講題與講員：

專題演講(一)---從精神醫學看成癮

講員：商志雍 醫師 (台大醫學院精神科專任副教授)

 

專題演講(二)---癮鴆止渴

講員：許德謙 博士 (香港精神分析學會會長)

 

案例分享(一)---隱癮作痛 

講員：張瓊方 諮商心理師

 

案例分享(二)---親子共營，要贏不要癮

講員：魏芳瑜 諮商心理師

 

　　網路成癮已經跟我們很多產業、經濟、生活緊扣在一起，好比說電競產業鏈，包括了周邊的硬體設備、軟體、競賽項目、選手、教練、經紀人、賽事門票、攤位、攤販、直播台、電視節目等。2018年印尼亞運電競是示範比賽，到了2022年杭州亞運電競是正式項目，這是國際認可的賽事。現在玩網路是英雄出少年，可以為國爭光，對於網路成癮的診斷要非常嚴謹，正常跟異常使用網路中間的界線越來越模糊，不是花太多時間叫異常，花正常半個小時一個小時這種有限的時間就叫做休閒，已經不能用這樣的觀念來看。電競選手於網路練習的時間比很多人一天上班的時間更多、更認真，並非因著他們的努力就不需要看這個問題，而是網路成癮所要面對的問題越來越複雜，應有更多的研究、更多的輔導實際經驗來釐清中間的差異。

 

　　網路成癮的臨床診斷。ICD國際疾病分類系統現在是到了第十一版，每經過一段時間後會改版，研究數據更清楚時對某些疾病的診斷準則，會有一些變化微調，微調多了就會變成下一版，美國精神醫學會所出版的DSM診斷標準是第五版，通常是五到十年以上才會做一次改版，不會一到兩年就改版使大家無所適從。2018年六月最新的ICD-11正式名稱是遊戲成癮，可作為醫療機構跟保險業的判斷標準，聯合國世界衛生組織，把遊戲成癮症列入了精神疾病的障礙，正式接納ICD小組的建議，把它納入聯合國認可的精神疾病，可是一納入馬上就有很多學者反對，反對的理由就是正常使用跟異常使用的中間界線照現在的診斷準則還不夠清楚，有文獻指出遊戲成癮症，不是說沒有科學證據，而是科學證據很薄弱的，基本上這不是否認，但有37名作者具名發表支持這個觀點。在學術界講到遊戲成癮、賭博成癮，是我們比較承認的成癮症。不過研究最多的是食物成癮，但食物成癮沒有列入診斷，另外還有性成癮，工作成癮，運動成癮，這些也都沒有列入診斷，這37位作者想要表達的意思是若將現象列入診斷，那所有過度的行為是否要考慮為成癮，譬如說運動過頭、工作狂，個人可能認為是投入熱愛，為了家就是要花上這麼多時間，可是花那麼多時間卻犧牲了家庭，這些界線很難畫得清楚，是目前遇到的困難。

 

　　ICD診斷系統出來的時候，就有學者反對，既然這麼多反對意見，若把這診斷刪掉後會有更多的人出來反對，我們現在就是有看到有這個問題，就是要好好治療，怎麼可以刪呢？講者的意思就是現在遊戲成癮這個診斷，還不是一個很確定像是思覺失調症一樣已定型的診斷系統，還需要做更多的努力跟研究。

 

　　在2013年DSM-5改版加入行為成癮的分類，在DSM-4之前沒有行為成癮，只有物質成癮，病態性賭博當時並非放在行為成癮，是放在衝動疾患--衝動控制太差，所以一直賭博；行為成癮是在DSM-5開始，賭博就從衝動控制障礙放到行為成癮；網路成癮被美國精神醫學院表決未通過成為明確診斷，僅列於附錄中，在附錄有其他很多疾病需要更多的觀察跟研究來釐清。所以DSM-5認為還需要實證研究來應對這個現象。以更廣的角度來講，診斷越多，不一定是好事，如食物成癮、性成癮一旦行為變成精神疾病診斷，以後有人性犯罪，被警察抓到，法官要判他坐牢，可以主張是精神疾病，是性成癮患者，不但不能關懲處、還要負責治療，把成癮認定為疾病，理論上就會認為個人對於這個疾病的責任相對減少，病不是自己可以主觀控制的。思覺失調症無法自我控制，網路成癮、性成癮也變成疾病，個人責任就降低，是醫療單位及心理輔導界的事情，最後會不會導致更多人因此犯罪，性犯罪、或著說有搶劫成癮症，有破壞成癮症，變得法治的界線難以界定。醫療也要考慮診斷後對整個社會所造成的影響，像咖啡成癮的人更多，是不是值得為了少數人就把全世界幾千萬人、幾億人貼上咖啡成癮的標籤，酒癮、尼古丁菸癮、大麻跟海洛因更不用贅述，影響範圍太大。這是網路成癮症目前遇到的困境與爭議。

 

　　精神醫學上對網路遊戲障礙症，診斷的準則包含每天全身貫注，當遊戲被移除的時候會出現戒斷症狀。成癮戒斷症狀，耐受性越用越多，上網時間需不時地加上去才能夠滿足，就算嘗試自我控制，但沒辦法成功，成癮還有排他性，其依賴的會擴張在心中的重要性，擴張到把其他東西排除掉，做其他事情越來越沒興趣索然無味，甚至造成嚴重衝突。上述症狀導致功能障礙，在一年內必須符合至少五個標準，這是網路成癮DSM-5的診斷系統。網路成癮核心基本上並不是上網時間的多寡，而是失控造成失能，因為上網造成不可自拔，整個生活優先順序全部改變，玩網路本來只是休閒娛樂，現在變成生活中最核心最主要的地位，結果造成生活其他領域失能，生活的其他領域變得不重要，變得付出的時間精力變得越來越少，失控造成失能是網路成癮診斷的核心。

 

　　網路成癮的比例根據過去台灣調查，大概有20%在國小到大學這段期間，強調過去是因為在過去網路成癮標準大家所持不太一致，所以調查起來角度不同，相對來講都比較偏高。2013年DSM-5訂了比較嚴謹的診斷標準後，盛行率就開始下降，盛行率下降不代表玩網路的人變少了，而是對網路成癮這個門檻有比較更嚴格的把關。國衛院所做研究根據DSM-5診斷，將近八千多個學生調查發現網路成癮大概3.1%，這就比較符合DSM-5診斷系統，世界各國調查現況，網路成癮、網路過度使用的人很多，但真正到成癮的人大概就只有5%以下。

 

　　馬偕張醫師提到有四類人是高風險的族群。第一類是有情緒行為障礙症，像憂鬱症、躁鬱症，這些情緒波動較大的族群，可能比較容易有網路成癮，第二類是一些人格特質，衝動、情緒不穩定、低自尊，第三類是有家庭衝突、人際關係的問題，第四類是可能有一些重大的變故，導致需要投入在網路虛擬的世界當中。網路族自評自己有感覺到自己身體狀況變差，文字表達能力及實體社交能力變差，這是他們自己覺得功能受損的前三名。對於網路成癮診斷大致的結論，雖然網路成癮被ICD-11正式列入為精神疾病，但網路不能跟毒品劃上等號，上網的人多，真正成癮的人畢竟是少數，如果把上網跟成癮連結，將目標放在上網，而忽略了上網主體本身的需求。

　　

　　預防重於治療，2015年台灣的小兒科醫學會建議2歲以下的幼兒不要使用網路產品，2歲以上應該要限制使用。有些家長或隔代教養，沒有心力照顧孩子，就會把孩子交給所謂的電子或數位保母，讓孩子邊吃飯邊看電視，使孩子不會吵鬧，這使得孩子未來有網路成癮風險。那網路成癮的治療模式，有很多種如動機治療、家庭治療、團體治療、人際取向焦點解決，彰師大的王教授做這方面研究提到一些步驟，讓當事人覺察到網路使用過度，進行認知處理，執行監控追蹤等。但不管使用甚麼模式都必須要堅守同理心，明白按著人的本性，人人都有可能成為一個成癮者，在幫助處理網路成癮個案時，不要分成他跟我們，不要想成個案是一個很脆弱很容易上癮的人，我們就不會，不要抱著成癮很糟糕這種角度，應該想我們都是一個潛在的成癮者，只是現在個案被網路吸引了，可以用怎麼樣的經驗去幫助，應該要怎麼走出來，這種同理心是很需要的。

 

　　網路治療絕對不是關在門診或關在諮商輔導室裡面就可以處理完全的問題。像韓國2002年就已經發現這個問題，立法處理青少年網路成癮的問題，在2011年韓國推動了一個灰姑娘法，晚上十二點到早上六點灰姑娘的時間，網路遊戲公司不得讓青少年來使用，這段期間青少年是不可以去網咖玩網路，如果違反者會被處罰，這在韓國也引起很大的爭議，電玩業者立刻跳出來，你怎麼可以這樣，這是違反憲法人權保障的，怎麼可以限制人的自由，但之後表決後駁回，網路不是個人問題，法國國民議會及韓國國會以表決來影響整個國家社會，韓國除了立法限制外，還有專門治療網路成癮機構，但是位置偏僻，戒癮個案都是重度網路使用的患者，已經沒有辦法藉由一般的心理輔導來治療，跟外界嚴重隔離，在機構中重新學習如何跟別人建立關係， 2016年韓國定義了五大上癮，其中兩個都跟網路有關，玩遊戲，國家認定這是上癮的物品，大家使用要小心，這是他們國家認證，所以經過這十幾年的努力，我們看到網路使用百分比，青少年族群在韓國在2017年時首度下降，防治確實看到些許效果，在其他族群下降就不是這麼明顯，因為是針對青少年做輔導治療，網路不是個人的問題，是社會一個共同的現象。

 

　　在中國大陸他們有一些戒網癮的學校，可是BBC在2017年有一則新聞報導，中國戒網癮學校為何頻頻致人死命，有些戒網癮是用催眠療法，把小孩關到房屋裡面，播些悲傷的歌曲，然後老師講一些親情友情愛情的故事，一兩個小時之後再把門打開，然後一個月見爸媽一次，就等於讓小孩在這種人為製造的環境裡面，要惜福不要上網。有些會用電擊的方式，讓孩子變休克，讓孩子不敢去跟管理人員起衝突，後來因為很多人爭議，會造成身體的傷害，所以後來電擊就改成電針灸、電脈衝，這才是戒癮會死人的原因。上癮者不只是要戒癮，更重要的是生命習慣的重建，不是戒除掉這個行為就好了，從關係性格行為模式來看，必須找出外表行為問題去觀察背後內在性格跟關係層面，如果個案自信心低落或在家裡跟家人的關係很差而寄託遊戲，如果我們只是處理網路成癮，沒有處理他內在性格與關係層面，就沒有辦法真正幫助。就好像白居易講的，野火燒不盡，春風吹又生。裡面的根沒有處理還是會長出來。

 

　　我們應該從三個層面來處理，了解網路行為背後是不是有自信心、性格或家庭人際溝通問題，能夠真正改善網路成癮的最重要因素，不是行為的監控有多嚴格，關鍵第一個是青少年的心理需求得到滿足，第二個是親子溝通和人際關係得到改善。不只要處理行為本身，更要處理內在更深層面，這需要投入政策與人力時間來努力改變。